Un grand nombre de patients atteints de diabète de type 2 doivent envisager à un moment ou un autre le passage à un traitement comportant de l'insuline. Au début, leur type de maladie est surtout marquée par une production d'insuline encore existante (voire parfois supérieure à la normale), mais l'excès de masse grasse induit une " résistance " et un besoin accru en insuline par rapport à la normale.

Bien sûr, il faut en premier lieu envisager un traitement par les moyens raisonnables de première intention : réduction du surpoids et nutrition équilibrée et adaptée, augmentation de l'activité physique et prise correcte d'anti-diabétiques oraux (ADO). Mais ces principes fondamentaux sont biens connus par nos lecteurs réguliers!

Quand il y a un échec de tous les moyens précités ou une intolérance à l'un d'eux et que les glycémies augmentent, il faut examiner la question d'un passage à un traitement mixte (insuline et ADO) ou un traitement par insuline seule.

1. La glycémie peut-être élevée surtout le matin à jeun (chroniquement supérieure à 150 mg/dl), ce qui veut dire (s'il n'y a pas d'excès alimentaires réguliers tardifs) que, malgré une production persistante d'insuline, la régulation nocturne est insuffisante. Cela peut être dû à un phénomène de l'aube (Dawn phenomenon) c. à d. une augmentation de la production de glucose par le foie durant les dernières heures de la nuit, sous l'influence de certaines hormones, notamment le cortisol.
   Dans ce cas une injection d'insuline au coucher, avec éventuellement un maintien des certains ADO dans la journée, est faisable.
   
   Cette dose sera lentement et progressivement augmentée (il n'y a pas d'urgence, car absence de risque d'une cétose), jusqu'à obtenir une glycémie matinale entre 65 et 135mg/dl.
   
   Un contrôle de la glycémie entre 2 et 4 heures du matin est pénible à faire, mais parfois nécessaire pendant la phase d'ajustement de la dose pour prévenir les hypoglycémies nocturnes, risquant de passer inaperçues.
2. La glycémie après les repas est augmentée mais la glycémie à jeun est encore normale. Alors de petites doses d'insuline avant le repas peuvent être nécessaires. Il faut une insuline qui agit seulement en phase post-prandiale (après les repas), comme par exemple Humalog® ou Novorapid®, ou éventuellement Actrapid® avant chaque repas.
   
   Pour ajuster les doses, des glycémies post-prandiales (+/- 2 heures après le repas) doivent être faites pendant la période de mise en place du traitement

Pour les patients présentant une glycémie trop élevée au réveil et après les repas, une thérapie avec 2 injections d'insulines pré-mélangées peut s'envisager. L'avantage est la simplicité, l'inconvénient est que cette forme de traitement astreint souvent à un horaire plus fixe que les injections multiples ou à des collations (avec éventuellement prise de poids) et nécessite des quantités d'insuline globalement plus élevées avec risque d'hypoglycémies et, malgré l'insuline, un équilibre glycémique souvent médiocre …

Même si la personne ne change en rien son alimentation, il existe un risque de prise de poids. En effet, lorsque les glycémies sont élevées, avant la mise en route de l'insuline, un certain nombre de calories sont perdues avec les urines

(par exemple : la personne mange 2000 kcal, perd 200 kcal par les urines, elle garde 1800 kcal. Une fois que l'équilibre du sucre est bon, inférieur à 180mg/dl, il n'y a plus de perte, donc 2000 kcal mangées, 0 kcal perdues! Les 200 kcal supplémentaires, si elles ne sont pas brûlées par une activité physique, risquent d'entraîner une accumulation de réserves graisseuses avec prise de poids, ce qui demandera encore plus d'insulinefavorisant à nouveau la prise de poids et un cercle vicieux s'installe)

Cette situation entraîne des besoins en insuline proportionnellement plus fortes, rendant les injections plus douloureuses et le risque de prendre encore plus de poids plus grand. Avec la prise de poids, le risque de maladies cardio-vasculaires augmente, car souvent la tension artérielle, le cholestérol sanguin etc… augmentent également.

Dans cette situation, le meilleur traitement serait évidemment de relancer le programme initial d'une meilleure alimentation avec perte de poids et activité physique supplémentaire, mais tout le monde est d'accord pour dire qu'il est difficile de motiver ces patients et d'obtenir un résultat satisfaisant.

Alors, pour limiter les doses trop fortes d'insuline et ses conséquences, une association d'ADO (surtout la Metformine (Glucophage®, mais aux Etats Unis et en Suisse également les glytazones) et d'insuline est proposée, avec des résultats, du moins à court terme, équivalents, voire meilleurs.

Il présente l'avantage de sa simplicité, mais présente des contraintes du point de vue des horaires d'injections et des repas à respecter et un risque accru d'hypoglycémie avant le repas de midi ou d'une glycémie trop élevée après le repas de midi.

Ce type de traitement peut facilement s'appliquer quand le patient présente encore une faible production d'insuline propre. La majorité de l'insuline provient de l'extérieur, peu après l'injection, le pancréas se " repose ". En post-prandial, lorsque le pancréas se rend compte d'une glycémie trop importante, insuffisamment couverte par l'injection d'insuline, il secrète les unités d'insuline nécessaires au bon moment pour se reposer de nouveau, dès qu'une " normalisation " est atteinte.

Par ailleurs, chez des patients plus âgés, où les complications du diabète risqueraient de survenir au-delà de leur espérance de vie, il n'y a pas d'utilité de proposer un traitement complexe, intensif, avec risque d'hypoglycémie. Donc une bi-thérapie est le bon choix. Quand les injections ne peuvent plus être faites par le patient lui-même, mais par une tierce personne, alors le traitement bi-quotidien est également indiqué.

Par ailleurs, de nouveaux types d'insulines pré-mélangées pourraient, dans certains cas, réduire les désavantages pré-cités du traitement conventionnel

De part sa flexibilité et de ses meilleurs résultats, avec un nombre plus faible de complications des petites et grosses artères, il devrait représenter le traitement de choix de la quasi-totalité des patients nécessitant de l'insuline.

Néanmoins, il présente la contrainte du nombre important d'injections (quoi que souvent bien toléré par les patients, une fois que l'idée de l'insuline est acceptée), mais également d'un nombre de contrôles de glycémies capillaires au doigt plus important (beaucoup moins bien accepté par les patients).

Conséquence : même si le patient applique son traitement, il n'en fera pas toujours les contrôles nécessaires, donc l'adaptation des doses ne se fait plus et le risque de valeurs glycémiques trop faibles ou trop élevées reste, malgré un traitement théoriquement meilleur que celui à deux injections.

Pour beaucoup de personnes (patients plus âgés ou ne supportant pas tous les médicaments), l'insuline devient une nécessité, bien que considérée comme une " calamité ".

Après l'appréhension initiale compréhensible, la très grande majorité des patients se sent néanmoins nettement mieux sans la polyurie, la fatigue induite par les pertes en sucres et sels minéraux, la perte de poids,…et déclarent : " j'aurai dû commencer plus tôt ".

Pour les patients en surcharge pondérale sérieuse, la réactivation du " Programme Santé - Hygiène de vie " est sûrement en efficacité très concurrentielle, mais encore plus difficile à maintenir au long cours que l'insulinothérapie.

Et si déjà il faut de l'insuline, autant choisir le schéma des multiples injections qui mime au mieux la production d 'insuline du pancréas et entraîne, le plus souvent, de meilleurs résultats.